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Evidencia científica, psicoanálisis y autismo. Por Arseni Maxímov.

Evidencia científica, psicoanálisis y autismo. Por Arseni Maxímov.

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An Experiment on a bird in an air pump – Joseph Wright of Derby

EVIDENCIA CIENTÍFICA, PSICOANÁLISIS Y AUTISMO

En respuesta a la campaña de Aprenem

Dr. Arseni Maxímov

ARTÍCULO EN PDF

Recientemente, la asociación Aprenem de padres de niños con autismo ha lanzado una campaña para denunciar el psicoanálisis como un método presuntamente no corroborado por la evidencia científica y promover “científicamente aprobadas” intervenciones conductuales, especialmente las que se basan en el método ABA[1].

Además de atacar la libertad de los padres de elegir el tipo de terapia para sus hijos, que ya parece inaceptable en una sociedad democrática, Aprenem parte de un malentendido de lo que es el psicoanálisis contemporáneo y basan sus argumentos en publicaciones que en realidad no demuestran tan unívocamente la supuesta superioridad de los métodos conductuales.

Los autores de la campaña pasan por alto todas las consideraciones éticas y niegan aparentemente el derecho de existir a los modos de entender la naturaleza del ser humano y de tratar su malestar que no provengan del campo científico. Cabe decir que, si bien los psicoanalistas no dedican sus mayores esfuerzos a demostrar la evidencia científica de su método, pueden encontrarse muchos estudios que sí la demuestran. A ellos nos referiremos más adelante.

Para contribuir a un debate más riguroso, en el presente artículo nos proponemos interrogar algunas ideas comunes sobre el psicoanálisis y la evidencia científica, y revisar los argumentos que Aprenem utiliza para defender su causa.

 

¿No existe evidencia de eficacia del psicoanálisis?

Es hoy un lugar común decir que el psicoanálisis es un método obsoleto no basado en ningún tipo de evidencia científica. Es cierto que los psicoanalistas tienen poca creencia, y no sin razón, en la evaluación estadística, pero eso no significa que no existan evidencias del poder de su método.

En su revisión de los estudios sobre el psicoanálisis, el investigador estadounidense Dr. Jonathan Shedler (2010) escribe: “Hay una creencia que a los conceptos y a los tratamientos psicodinámicos[2] les falta corroboración empírica o que otras formas de tratamiento son más eficaces. Esta creencia ya parece andar por sí sola. Los académicos la repiten de unos a otros, así como los médicos o los políticos responsables de la salud. Con cada reiteración su credibilidad aumenta. Se llega a un punto en el que parece poco necesario interrogarla o revisarla porque ‘todo el mundo sabe que es así’. La evidencia científica dice otra cosa: un número considerable de estudios sostiene la eficacia de la terapia psicodinámica”.

El Dr. Glen Gabbard, investigador y profesor de psiquiatría en el Baylor College of Medicine, afirma también que “existe una suerte de prejuicio contra la terapia dinámica, como si no hubieran pruebas controladas aleatorizadas que demuestren su eficacia” (Kaplan, 2011).

Entonces, si queremos hablar en términos de evidencia, no hace falta ir muy lejos para encontrar una cantidad de estudios que demuestran que los métodos orientados por el psicoanálisis son eficaces tanto en adultos[3], como en niños con varios diagnósticos[4], incluido el autismo[5].

También existen estudios que comprueban que en muchos casos los beneficios del psicoanálisis y de la terapia psicodinámica son iguales o superiores a los de las terapias cognitivo-conductuales[6]. En particular, hay estudios que han concluido que en ciertos grupos de pacientes el efecto logrado en terapia psicodinámica es más duradero e incluso aumenta tiempo después de acabar el curso de la terapia[7] mientras que el efecto de otras terapias va disminuyendo[8]. Una revisión reciente (Gaskin, 2012) corrobora que “los efectos de la terapia psicodinámica se mantienen después de la finalización del tratamiento” y que “la terapia psicodinámica es tan eficaz como otras”.

Además, Levy et al. (2006) y Clarkin et al. (2007) demostraron que sólo la terapia psicodinámica, y no la conductual dialéctica, produce cambios en “subyacentes mecanismos psicológicos”, o “procesos intrapsíquicos”, que “mediatizan el cambio de los síntomas”. Shedler (2010) sugiere por su lado que estos cambios más profundos pueden contribuir a la larga duración de los efectos producidos por la terapia psicoanalítica.

También es muy curioso que, según el mismo autor, “los ingredientes activos [los que producen el efecto benéfico] de una terapia no son necesariamente los que supone la teoría o el modelo terapéutico” (Shedler, 2010). En otras palabras, cuando se demuestra que una terapia tiene éxito, a menudo no se sabe si lo tiene por lo específico y nuevo que aportan sus creadores o por algún otro elemento que puede ser prestado de otro método.

Los análisis de los “ingredientes activos” de varias terapias trajeron muchas sorpresas. En un estudio de las terapias cognitivas se demostró que el componente que les brindaba eficacia no era, como pensaban sus defensores, el componente propiamente cognitivo (Kazdin, 2007). Varios autores comprobaron que lo que contribuía significantemente al efecto benéfico tanto de las terapias cognitivas como de las psicodinámicas era la aplicación por parte del terapeuta de los métodos psicodinámicos, mientras que el componente cognitivo contribuía poco, nada o incluso disminuía la probabilidad del éxito[9].

 

¿Más argumentos erróneos?

Otros malentendidos sobre el psicoanálisis, de los cuales la campaña de Aprenem hace uso, son, por un lado, que los psicoanalistas consideran que las causas del autismo son únicamente psíquicas y, por el otro, que culpabilizan a los padres por el malestar de sus hijos. Si bien hace más de medio siglo algunos autores pensaban que la causa del autismo se encontraba en la relación entre madre e hijo, el psicoanálisis contemporáneo sostiene ideas muy distintas (Álvarez, 1992).

Por una parte, los psicoanalistas hoy no afirman con rotundidad conocer la causa del autismo. No se sabe con certeza si las causas son psíquicas o no. Pero sí sabemos que no existe evidencia sólida que asegure que son hereditarias o biológicas, y que por tanto no son psíquicas. Al contrario de lo que se cree, los estudios genéticos dicen que la causa del autismo es fundamentalmente desconocida (Ansermet & Giacobino, 2012). Ninguna mutación (Neale et al., 2012) ni “ninguna disrupción de un gen individual ni de un conjunto de genes puede con fiabilidad predicir la condición [el autismo]” (State & Levitt, 2011).

Lo curioso es que Aprenem asevera que si la causa del autismo es genética, entonces hay que tratarlo con métodos conductuales. La conexión entre la premisa y la conclusión de esta frase nos parece verdaderamente enigmática. Con el mismo fundamento lógico se puede mantener que si la causa es genética, entonces el mejor tratamiento es el masaje ayurvédico.

Sea cuál sea la causa, no hace falta saberla para tratar los síntomas de los niños con autismo. Lo hacen psicoanalistas, conductistas, lo hacen otros profesionales, sin que ninguno de ellos sepa con certeza la causa de los síntomas que trata. En estas circunstancias cualquier pretensión de ser más científico que otros cae en el autoengaño.

Por otro lado, puede leerse en diversos lugares[10] que los analistas no culpabilizan a los padres sino más bien les ayudan a descartar la culpa con la cual muchos acuden ya a la primera consulta. Y, por supuesto, nadie cree ya en la teoría de las “madres nevera”, que, al contrario de lo que se suele decir, no fue creada por psicoanalistas.

A propósito de otros argumentos de la campaña, cabe decir que son igualmente cuestionables. Sin ir más lejos, la afirmación de que “el psicoanálisis es el modelo preferente y más dotado económicamente del sistema de salud pública en la atención precoz y asistencia infanto-juvenil de las personas con TEA” en Cataluña, y que las prácticas conductuales “son minoritarias”, es cuando menos una exageración.

Sin embargo, no existen estadísticas oficiales sobre la formación de los profesionales que trabajan en los centros mencionados. Así, no entendemos por qué Aprenem sostiene que un 80% de estos profesionales se orientarían por el psicoanálisis. Según nuestras informaciones, sólo hay dos o tres centros de atención precoz únicamente psicoanalíticos, y otros tantos conductuales. El resto no se inclina, según parece, hacia ninguno de los dos lados, incorporando abordajes muy diversos. No es así, dicho sea de paso, cuando se trata de los centros hospitalarios de referencia, en los que el abordaje de sus equipos psiquiátricos, por ejemplo, es fundamentalmente cognitivo-conductual.

Finalmente, un error común es pensar que el psicoanálisis con los niños es igual que el de los adultos. Hay incluso personas que creen que un psicoanalista estira al niño en el diván y le hace asociar libremente y contar sus sueños. En realidad, muchas veces el trabajo analítico con niños, individual o en grupo, consiste en el juego u otras actividades que el pequeño paciente aporta. Por cierto, diversos estudios han comprobado que el juego terapéutico promueve el desarrollo del lenguaje, la simbolización y la capacidad de relacionarse y comunicarse con el otro fuera del juego[11].

 

¿Es tan cierta la evidencia de los métodos conductuales?

Vayamos ahora a la evidencia en la que se basa la afirmación de Aprenem según la cual el único método científicamente aprobado para el tratamiento de niños con autismo son “intervenciones conductuales basadas en el modelo de análisis aplicado de la conducta”.

Hemos revisado las guías de buenas prácticas a que se refieren Aprenem en el texto de su campaña y nos gustaría citar aquí lo que una de ellas[12] dice sobre la evidencia del análisis aplicado de la conducta, más conocido como el método ABA, de Lovaas:

– “Todos los estudios” revisados[13] de este método tenían “defectos metodológicos considerables”;

– “La revisión concluyó que no se puede establecer una relación causal entre ningún programa particular de intervención conductual intensiva y el logro de un funcionamiento normal”;

– “El programa de Lovaas no debe ser presentado como una intervención que conduce al funcionamiento normal”;

– “Una investigación comprensiva de literatura no ha encontrado ninguna evidencia de buena calidad para otras intervenciones conductuales intensivas”.

Así, según esta misma guía, la evidencia del método ABA y de otras intervenciones conductuales es claramente dudosa. Resulta difícil creerlo, pero es la misma Aprenem quien aporta esta guía con la cual se desacreditan sus propios argumentos.

Se puede añadir que los críticos de los estudios del método ABA afirman que estos “no son un experimento verdadero”, que “es imposible determinar el efecto” de la intervención en cuestión (Schopler et al., 1989) y que hay que aborar estos estudios con “un sano escepticismo” (Gresham, MacMillan, 1998).

También se puede señalar que el método ABA implica entre 20 y 40 horas semanales de intervenciones de especialistas con participación de los padres. Con una dedicación tan excepcional, ¡qué método no daría un resultado significante!

En definitiva, se puede decir que mientras las terapias conductuales se consideran más o menos eficaces para modificar síntomas específicos de manera muy puntual y localizada[14], ellas no pueden sostenerse como un método integral ni único para tratar a un niño con autismo.

 

Evidencia versus ética

“Qué obra maestra es el hombre…” 

W. Shakespeare.

 

Nos gustaría, finalmente, interrogar la idea misma de la evidencia científica en su aplicación a la psicoterapia y explicar por qué los psicoanalistas desconfían de ella. La razón es bastante simple: no existe manera satisfactoria alguna de cuantificar o medir lo más propio del ser humano y su experiencia. Son cosas que no se dejan evaluar por medio de la cifra, evaden todo intento de generalización.

Es algo muy característico de nuestra época esperar que la ciencia dé una medida de todo. Todavía se supone, para nuestra sorpresa, que algunas cosas no pueden medirse. A nadie se le va a ocurrir, por ejemplo, establecer un criterio científico para distinguir entre una obra de arte genial y una mediocre. Tampoco se ha conseguido crear un método científico para escribir poesía o generar, por más matemáticas que sean, cantatas de Bach. Nos encontramos entonces ante una paradoja: se asume que las creaciones de la psique humana están fuera del alcance del método científico pero la psique misma y sus otras manifestaciones no.

Nosotros sostenemos, en cambio, que la psique también está de este lado – del lado de lo inefable, lo enigmático, lo singular. En cierto modo, todo síntoma es una creación y toda creación es síntoma. Así, tratar de investigar la psique con cuestionarios, pruebas y estadísticas es lo mismo que aplicar las leyes de Newton y la lógica lineal a un problema de física cuántica.

Lo mismo pasa cuando uno se pone a medir los efectos de la psicoterapia: a veces algo se capta, claro, pero lo más importante se escapa. Aquí la respuesta de los conductistas es fácil: lo que no se capta por evaluación científica, no existe. Limitan de este modo su trabajo a lo que puede captarse. Una intervención conductual puede tener por fin enseñarle al niño autista una cosa muy concreta, como decir “Hola” y “Adiós” cuando corresponde. El resultado será ni más ni menos éste, que, quizás, sin dirigirse realmente al otro, el niño dirá “Hola” y “Adiós” como le han enseñado. Por supuesto, un resultado así podrá ser evaluado y se podrá demostrar que la intervención logró lo que pretendía, sea cual sea el valor de este logro para el niño.

Por el contrario, el psicoanálisis trabaja, en primer lugar, con lo que precisamente escapa a la cuantificación. Su objetivo consiste en cambios subjetivos profundos, lo que hace casi imposible evaluar por medio de métodos científicos el alcance de sus efectos. Eso no impide que algunos de estos cambios profundos produzcan también efectos visibles que, de algún modo, podrán también ser evaluados por quienes sostienen este empeño. También el niño tratado por un psicoanalista puede llegar a decir “Hola”, pero en este caso es mucho más probable que lo haga porque quiere decirlo. Para un conductista, decir “Hola” sería un fin en sí mismo, para un analista es un efecto colateral de cambios más significativos.

Para decirlo de otro modo, la terapia conductual sólo trata los síntomas superficiales, la desaparición o modificación de los cuales es fácil registrar como “éxito” de la intervención. Lo que no se registra en un estudio es que en lugar del síntoma eliminado vendrá otro nuevo, que puede ser aún peor. Porque eliminar un síntoma no significa solucionar el conflicto que en él se manifiesta – más bien esto sería como quitarle a una persona minusválida sus muletas creyendo que es por culpa de ellas que no puede caminar. Pues los psicoanalistas pretenden tratar no tanto los síntomas por separado como el conflicto subyacente. Es verdad que no sabemos la causa del autismo, pero el psicoanálisis sí que enseña sobre los mecanismos y la lógica de formación de sus síntomas. Y es a este nivel más profundo donde actúa.

Uno puede preguntar: Si los psicoanalistas no se orientan por la evidencia científica, ¿cómo se orientan, entonces? Se orientan por la ética. Los criterios éticos les son mucho más importantes que otros. Les importan el respeto por el sujeto, por su dignidad, su libertad de elección y de respuesta, y la no imposición. Señalemos de pasada que, precisamente, estos criterios éticos son los que a menudo se dejan de lado en la búsqueda de las evidencias.

El método ABA, con sus aspiraciones de evidencia, parece tratar a los niños autistas como si fueran poco diferentes de animales para domesticar. No es sorprendente, por otra parte, pues las técnicas conductuales provienen de experimentos con animales. Tratando de alcanzar una “norma” impuesta por el método, al niño le fuerzan a hacer cosas que no quiere hacer, le dan premios si hace lo que le demandan, le castigan si no, o le quitan sin discreción “las conductas aberrantes”, que en muchos casos son las soluciones – las muletas – que el niño encontró, no el problema mismo. Por cierto, algo parecido afirma la misma guía que usa Aprenem: “los profesionales deben saber que algunas conductas aberrantes pueden representar la estrategia del niño para arreglárselas con sus dificultades y circunstancias individuales”[15].

 

A modo de conclusión

Toda elección de método es en primer lugar una elección ética. Aprenem nos vende un método, pero el método no va solo. Junto con él vienen los valores y las elecciones éticas implícitas que ellos nos hacen aceptar por defecto. Presentan su causa como algo natural, evidente: Se supone que todo el mundo está de acuerdo que el mejor criterio para sostener una práctica terapéutica es la evidencia empírica y el único enfoque aceptable sobre el ser humano es el científico. ¿Cuáles son las elecciones que conlleva el método y de las que Aprenem elude hablar?

Eligen la evidencia a coste de la ética; eligen un enfoque que reduce el ser humano a lo visible, a lo fácilmente evaluable, es decir a las conductas, e ignoran lo complejo, lo profundo, lo invisible; eligen lo generalizable, lo “objetivo” en lugar de lo subjetivo y singular de cada uno; eligen el paradigma médico que afirma la existencia de la norma y la patología y la necesidad de la “corrección” de lo “anormal”, que muchos otros abordajes cuestionan; eligen aplicar a los seres humanos las técnicas que se utilizan en el entrenamiento de los animales; eligen apoyarse en las ciencias naturales y no en las humanas; eligen la filosofía positivista y pragmatista como si no existiera ninguna más.

Éstas son solo algunas de las elecciones que Aprenem y sus defensores hacen, quizás incluso sin darse cuenta. Si quieren hacerlas, bien, que las hagan, pero que sean conscientes de las consecuencias de lo que eligen y que respeten el derecho a hacer otro tipo de elección.

Barcelona, 3 de abril de 2016

 

[1] Applied Behavioural Analysis (análisis conductual aplicado).

[2] Las terapias psicodinámicas son terapias basadas en el psicoanálisis.

[3] Bateman & Fonagy, 2008; Cogan & Porcerelli, 2005; Knekt et al., 2008; Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004; Milrod et al., 2007; Roseborough, 2006.

[4] Fonagy & Target, 1996; Midgley & Kennedy, 2011; Schachter & Target, 2009; Windaus, 2006; Winkelmann et al., 2000

[5] Alonim, 2004; Haag et al., 2005

[6] Clarkin et al., 2007; Leichsenring, 2001; Leichsenring & Leibing, 2003; Levy et al., 2006

[7] Abbass et al., 2006; Anderson & Lambert, 1995; Leichsenring et al, 2004; de Maat et al., 2009

[8] Gloaguen et al, 1998; Hollon et al., 2005; de Maat et al., 2006

[9] Ablon & Jones, 1998; Castonguay et al., 1996; Hayes, Castonguay, & Goldfried, 1996; Jones & Pulos, 1993

[10] La batalla del autismo. De la clínica a la política. E. Laurent, Grama-Navarin, 2013; El autista y su voz. J.-C. Maleval, Gredos, 2011; El tratamiento del niño autista. M. Egge, Gredos, 2008; No todo sobre el autismo. N. Carbonell e I. Ruíz. Gredos, 2013.

[11] Atlas, 1990; Josefi & Ryan, 2004; Wolfberg & Schuler, 1993

[12] Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum disorders. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2007), página 18.

[13] Bassett K, Green CJ, Kazanjian A. Autism and Lovaas treatment: A systematic review of effectiveness evidence. Vancouver (BC): BC Office of Health Technology Assessment, Centre for Health Services and Policy Research (BCOHTA); 2000. Disponible en: http://www.chspr.ubc.ca/node/351.

[14] Véase la nota 12.

[15] Véase la nota 12.

 

Referencias


1. Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Article No. CD004687. doi:10.1002/14651858.CD004687.pub3

2. Anderson,  M., & Lambert, M. J.(1995). Short-term dynamically oriented psychotherapy: A review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 9, 1–13.

3. AnsermetF, Giacobino Autisme, à chacun son génome. Navarin, 2012.

4. Atlas, J. Play in assessment and intervention in the childhood psychoses. Child Psychiatry and Human Development, December 1990,Volume 21, Issue 2, pp 119-133.

5. Álvarez, A. (1992) Live Company: Psychoanalytic Psychotherapy with Autistic, Borderline, Deprived and Abused Children, London and New York: Tavistock/Routledge.

6. Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1998). How expert clinicians’ prototypes of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic and cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy Research, 8, 71–83.

7. Alonim H. The Mifne Method – ISRAEL. Early intervention in the treatment of autism/PDD: A therapeutic programme for the nuclear family and their child. J Child Adolesc Ment Health.2004 Jul 1;16(1): 39-43. doi: 10.2989/17280580409486562.

8. Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum disorders. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2007).

9. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631– 638. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07040636

10. Carbonell, N. e Ruíz, I. No todo sobre el autismo. Gredos, 2013

11. Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S. L., Raue, P. J., & Hayes, A. M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497–504. doi:10.1037/0022-006X.64.3.497

12. Cogan, R., & Porcerelli, J. H. (2005). Clinician reports of personality pathology of patients beginning and patients ending psychoanalysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 78, 235–248.

13. Clarkin, J.F., Levy,K.N., Lenzenweger,M.F. & Kernberg,O.F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928.

14. de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies.Harv Rev Psychiatry. 2009;17:1-23.

15. de Maat, S., Dekker, J., Schoevers, R., & de Jonghe, F. (2006). Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 16, 562–572. Egge, M. El tratamiento del niño autista. Gredos, 2008

16. Fonagy, P. Target, M. Predictors of Outcome in Child Psychoanalysis: A Retrospective Study of 763 Cases at the Anna Freud Centre J Am Psychoanal Assoc February 1996 vol. 44 no. 1 27-77. doi: 10.1177/000306519604400104

17. Gaskin, C. (2012), The Effectiveness of psychodynamic psychotherapy: A systematic review of recent international and Australian research. Melbourne: PACFA.

18. Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59–72.

19. Gresham, F. & MacMillan, D. (1998). Early Intervention Project: Can its claims be substantiated and its effects replicated? Journal of Autism and Developmental Disorders, 28(1), 5-13.

20. Haag, G., Tordjman, S., Duprat, A., Urwand, S., Jardin, F., Clément, M.C., Cukierman, A., Druon, C., Maufras du Chatellier, A., Tricaud, J., Dumont, A.M. (2005). Psychodynamic assessment of changes in children with autism under psychoanalytic treatment. Int. J. Psychoanal. 86, 335-352.

21. Hayes, A. M., Castonguay, L. G., & Goldfried, M. R. (1996). Effectiveness of targeting the vulnerability factors of depression in cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 623– 627. doi:10.1037/0022-006X.64.3.623

22. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amsterdam, J. D., Salomon, R. M., O’Reardon, J. P., Gallop, R. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417–422.

23. Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive behavioral therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306–316.

24. Josefi,, Ryan, V. (2004) Non-directive play therapyfor young children with autism: a case study. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 9(4), pp. 533-551;

25. Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27.

26. Knekt, P. Lindfor, O., Harkanen, T., Valikoski, M., Virtala, E., Laaksonen, M. A. , Marttunen, M., Kaipainen, M., Renlund, C., Helsinki Psychotherapy Study Group (2008). Randomized trial on the effectiveness of long and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3- year follow-up. Psychological Medicine, 38: 689–703.

27. Laurent E. La batalla del autismo. De la clínica a la política. Grama-Navarin, 2013

28. Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027–1040.

29. Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: A meta-analytic approach. Clinical Psychology Review, 21, 401– 419.

30. Leichsenring, F. (2005). Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? International Journal of Psychoanalysis, 86, 841– 868.

31. Leichsenring, F. & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, 1223–1232.

32. Leichsenring, F. & Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 300, 1551–1565.

33. Leichsenring, F., Rabung, S. & Leibing, E. (2004). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: A meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 61, 1208 –1216.

34. Lingiardi, V., Shedler, J., & Gazzillo, F. (2006). Assessing personality change in psychotherapy with the SWAP-200: A case study. Journal of Personality Assessment, 86, 23–32

35. Maleval, J.-C. El autista y su voz. Gredos, 2011

36. Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., . . . Shear, M. K. (2007). A randomized control trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 265–272.

37. Midgley N., Kennedy E. Psychodynamic psychotherapyfor children and adolescents: a critical review of the evidence base – Journal of Child Psychotherapy, 2011 – Taylor & Francis.

38. Neale B.M. et al. (2012) Patterns and rates of exonic de novo mutations in autism spectrum disorders. Nature. Apr 4; 485(7397): 242-5.

39. Roseborough, D. Psychodynamic Psychotherapy: a study of effectiveness. Research on Social Work Practice, March 2006  16 no. 2 166-175

40. Schachter, A., & Target, M. (2009). The adult outcome of child psychoanalysis: the Anna Freud Centre long-term follow-up study. In N. Midgley et al. (Eds.), Child psychotherapy and research:new approaches, emerging findings.London: Routledge.

41. SchoplerE, Short A, Mesibov Relation of behavioral treatment to “normal functioning”: comment on Lovaas. J Consult Clin Psychol. 1989 Feb;57(1):162-4.

42. Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy.Am Psychol. 2010; 65:98 -109. – Disponible online en: http://www.psychiatrictimes.com/psychotherapy/psychodynamic-psychotherapy#sthash.gEPomMQK.dpuf

43. State M.W., Levitt P. The conundrums of understanding genetic risks for autism spectrum disorders. (2011) Nature Neuroscience. Oct 30; 14(12): 1499-506.

44. Windaus, E. (2006) ‘The position and outcome of research in Europe in child and adolescent section’. Paper presented at the European Federation of Psychoanalytic Psychotherapy Conference, Berlin.

45. Winkelmann, K., Hartmann, M., Neumann, K., Hennch, C., Reck, C., Victor, D., Horn, H., Uebel, T. & Kronmueller, K.T. (2000) ‘Stability of therapeutic outcome after child and adolescent psychoanalytical therapy’. Praxis Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 49: 315–28.

46. Wolfberg, P. J. & Schuler A.L. (1993). ‘Integrated Play Groups: A Model for Promoting the Social and Cognitive Dimensions of Play in Children with Autism.’ Journal of Autism and Developmental Disorders, 23:467–89

 

Aprender del autista. Por Carolina Cantón.

Aprender del autista. Por Carolina Cantón.

Insumisión - Patricia Aymami-20150520-175509787_1E con 13 años fue mi primer caso de TEA.

Luego de un primer encuentro con la familia y su anterior terapeuta, recibí una demanda específica… trabajar con él para lograr una mayor autonomía, la conservación y ampliación de aprendizajes determinados que le sirvan para un posible futuro laboral.

E había aprendido a leer y escribir, identificaba países en el mapa, realizaba pequeñas operaciones de aritmética simple, manejaba todas las funciones del ordenador y dominaba algunos programas informáticos. Desde pequeño tuvo buenos profesionales y una familia incansable que nunca paró de luchar y empujarle hacía adelante. Había iniciado escolarización ordinaria y luego fue derivado a un centro de Educación Especial, al que asiste en la actualidad y en la que está a gusto.

Ante mi falta de experiencia, llevaba conmigo el bagaje teórico que había aprendido, clasificaciones psiquiátricas de por medio. En las primeras sesiones me dispuse a hacer psicodiagnostico, corroborar ítems críticos y valorar su capacidad cognitiva, es decir, qué conocimientos poseía, para crear un plan de trabajo conjunto, aplicar métodos de aprendizaje intensivos y protocolos de actuación que tan buenos resultados parecían dar con su aplicación.

Ver, escuchar, medir y cuantificar… para comenzar a actuar en la administración de las diferentes tareas que teníamos que realizar. Eso sí, me repetía incansablemente “respetando su singularidad”…

Solo bastaron unas sesiones para darme cuenta que el autismo de manual no existe, que mi esquema convencional de psicodiagnostico tal cual como pretendía administrarlo, no tenía ningún sentido y mucho menos comparar sus resultados con baremos estandarizados. No era justo para E.

Comencé a tener incertidumbre,  y a pensar que tenía limitaciones  en  mi formación. Pero veía con qué ganas su madre lo traía a la sesión y las expectativas que tenía en relación a la terapia, y por un lado eran foco de tensión y a la vez el motor de mi continua formación y la búsqueda incesante de información al respecto para poder ayudarle.

Ante mi propuesta e insistencia de aprovechar el tiempo (pictogramas de por medio como ordenadores visuales, de las diferentes tareas de la sesión) solo podía “Escuchar” una repetición constante de ecolalias diferidas, de personajes, directores,  productoras, películas, canciones y videojuegos  (islote de competencia), en una verborrea constante que para mí no tenía ningún sentido, pretendiendo articularlo desde lo simbólico.

“Veía” una serie de movimientos estereotipados, una tendencia a taparse los oídos y cerrar los ojos de manera compulsiva, o bien una mirada al vacío y sonrisa aparentemente sin sentido.   Sus dibujos, escritura y búsqueda de información en el ordenador (objeto autístico) se limitaban rígidamente a estos intereses restringidos, observando esa “invariabilidad tranquilizadora”.

Cuando llegó el momento de “Medir y cuantificar” al comenzar a pasar las pruebas, observé que comenzaba a colaborar y que respondía, no cuando yo quería, ni en el tiempo establecido, sino cuando él podía: tenía su propio ritmo personal, por lo tanto cronometrar las tareas quedaba descartado. Aprendí que su umbral de tolerancia al trabajo es muy baja, y ante mi insistencia de responder, para generar mayor perseverancia y esfuerzo, solo conseguí que E se sintiera amenazado, desbordado y entonces presencié la primera autoagresión violenta,  dándose golpes en la cabeza y mordiéndose la mano, en un momento de agitación total donde ambos, lo pasamos muy mal.

No contando con el “aparato del discurso” que permitiría decodificar los mensajes, el sujeto autista instaura una vía de defensa contra “eso” no simbolizado, que le retorna invasivamente a partir de diversas modalidades. Esto me permitió entender su manera de ponerse a resguardo, de negarse a someterse a unas pautas y consignas que para él no tenían sentido ninguno ni le interesaban.

Este momento para mí significó un punto de cambio total en relación a mi posición como terapeuta, un cambio en relación a la información que hasta ese momento buscaba sobre cómo proceder de manera pautada para cumplir los objetivos propuestos y responder a una demanda imposible. Solo a partir de ese momento comprendí verdaderamente la teoría… “Que en el autismo la palabra no se presenta articulada a un discurso, a un cuerpo, a un lazo social; el cuerpo mismo, no funciona como borde o superficie de inscripción”…

Su propio cuerpo padece del contacto, lo evita siempre, excepto alguna vez en que me cogía la mano de manera instrumental para pedirme que le escriba algo, como una secretaria. Padece los ruidos, cuando hay una locución en la radio, cuando escucha el llanto o el chillido de un niño y se tapa los oídos, “manifiestan un sin freno que desregula ese contacto con el otro y no le permiten al sujeto decodificar los acontecimientos del entorno”…

Mirando atrás recuerdo cuántas sesiones intenté de manera incansable el dominio del pronombre personal “yo” y “tú” persiguiendo el objetivo de ayudarle a diferenciarse. Cuántas veces prepare las sesiones estructuradas con diferentes propuestas que suponía que le interesarían, cuando él ya tenía sus propios intereses, su propio islote de compencia que dominaba y del que debía partir, para comenzar a trabajar….

En todo este aprendizaje con  E sé que no siempre llega igual a las sesiones, a veces llega, se sienta y espera mi propuesta, me muestra qué es lo que le mantiene ocupado, intercambiamos información o bien me muestra la última canción que le gustó y entonces escribimos, decodificamos o traducimos juntos, lo que dice la canción. Me mira fijamente a los ojos y esto quiere decir que tiene una inquietud, generalmente es para pedirme que le pronuncie una palabra para poder escribirla o repetirla, o bien me dice la palabra, y se queda en silencio  para que se la defina (como el buscador de Google).

Hay días en que viene muy desorganizado y es imposible el trabajo conjunto , solo espero en silencio y con respeto el momento en que sea posible intervenir , ahora sé  que  necesita sus momentos de desconexión, y soy yo la que me anticipo. Comienza con una repetición incasable de ecolalia diferida y una sonrisa, sé que ya no está aquí, que tengo que esperar, respetar su momento personal, su encapsulamiento defensivo…  sin necesidad de interrumpir y violentar  con mi urgencia personal.

No sé valorar mi trabajo cuantitativamente como pretendía en un principio, solo sé que se redujeron aquellos momentos de eclosión, de autolesiones y automutilaciones para poner límites, ahora me dice “NO”, “BASTA”, “PARA”, “NADA MÁS”, para poner distancias, limitar, cambiar de tema, de actividad, etc.

Trabajamos más tiempo en una misma actividad, sin necesidad de cambiar, se muestra más tolerante, no sé si mis propuesta le sirven,  pero aprende, observo que cuando le explico algo, le corrijo, le obligo a borrar tolera mejor la frustración y no lo siente como una agresión o ataque personal.

Actualmente E tiene 17 años, sigue aprendiendo cosas, no con mi método personal sino con el suyo,  está más receptivo y comparte intereses conmigo. Me sorprenden muchas de las cosas que aprendió por sus propios medios y que no siempre es capaz de dar cuenta cuando se le demanda.

Aprovecho aquellos momentos en que se produce esa apertura momentánea, me muestra aquellas cosas que le interesan, por escrito, ordenadas,  con flechas, numeradas, etc. Ahora se muestra  interesado en dibujar y pintar, yo estoy allí para ofrecerle los recursos y colores, en un segundo plano,  como el WORD ART quizás….  Con gratificación personal  observo  que  coge, asimila algunas cosas y las aplica para estructurar mejor sus propios intereses, aquellos de los que se  ocupa  diariamente y comparte ocasionalmente.

Leí en un trabajo algo que representa de algún modo lo percibo en mi trabajo…  “es el mismo sujeto autista quien nos exige volvernos dúctiles e inventivos para explorar posibles nuevas alianzas entre el sujeto y su entorno, para construir recursos que le permitan salir del ‘encapsulamiento’ e introducir elementos nuevos que posibiliten la localización de un borde, de una detención de la deriva significante que haga posible un lazo social más humanizado”.

En todo este recorrido con E aprendí lo más importante…solo colocándome desde otro lugar, es posible aprender de sus particularidades, de ver más allá de lo que muestra, con sus limitaciones para poder articular o codificar en palabras. No quedarme prendada  en lo fenomenológico, sino, ver, escuchar, detectar, descifrar  la presencia de ese modo espontáneo, singular e irrepetible que adopta su lengua privada, cuando surge  y su manera singular de protección.

Quizás para E con el tiempo me convertí en ese  doble pacificador: acepta conectarse a esa imagen protectora, de la que extrae beneficios inmediatos; no se le impone, no tiene nada de una máquina de influenciar, en palabras de Maleval.

 

 

Bibliografía:

  • Miller, J. A.: Leer un síntoma”  
  • Claudia Lijtinstens  “Dejarnos enseñar por el autista”
  • Jean Claude Maleval “el autista y su voz”:
Lectura de los capítulos 3 y 5 de “El autista y su voz” de Jean Claude Maleval en A Coruña.

Lectura de los capítulos 3 y 5 de “El autista y su voz” de Jean Claude Maleval en A Coruña.

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Espacio psicoanálisis con niños vinculado a la Diagonal H-h de la NRC en la Sede de A Coruña de la ELP

Hacia el foro:  autistas:”¿Insumisos de la educación?

En el Espacio Psicoanálisis con niños en A Coruña , estamos realizando actividades  preparatorias al Foro, destinadas a trabajar los textos de la orientación lacaniana, especialmente de la práctica entre varios,  que nos permitan adentrarnos en como un niño autista aprende.  El autismo es resistente a la educación, no contamos con la suposición de saber en el Otro, los autistas presentan un reto porque la relación con el Otro es demasiado real, nos dejaremos enseñar de sus invenciones, de ese saber por construir, teniendo en cuenta la importancia de la vía del síntoma.

Jueves 3 de Diciembre 2015. 20,00 horas, Plaza de María Pita, 16 – 1º izda. “El retorno de goce al borde autístico ¿Qué tratamiento para el autista?”

 Presenta: Almudena Collantes

Texto: “El autista y su voz”. Maleval Cap.3 y 5

Comisión organización: Almudena Collantes, Carmen Garrido, Lucía Fernández, Dolores Gº de la Torre, Eugenia Insua (responsable) y Marta Maside

Sobre el film: Mi nombre es Khan. Por Bárbara Feyling.

Sobre el film: Mi nombre es Khan. Por Bárbara Feyling.

 

Khan escribe en su cuaderno a la vez que se escucha su relato, como un pensamiento en voz alta: 

“En el libro, Una mente diferente, dice que las personas como yo no sabemos expresar nuestras emociones con palabras, pero podemos escribirlas. Podría llenar miles de páginas con la frase te amo Mandira, pero nunca fui capaz de pronunciarla. Quizá por eso te enfadaste conmigo. Te di mi palabra de que me encontraría con el presidente y sigo intentándolo…

…En el desguace, ahí fue donde aprendí a arreglar las cosas rotas. Pero cuando mi padre enfermó, no fui capaz de arreglarlo.” (Esto último es dicho en sentido literal…)

En el desguace de autobuses de Bombay, le dice un hombre: “¡Vete a casa a matar el tiempo!”. Confuso se tapa los oídos ante la exigencia del Otro, ante los ruidos estridentes y el color amarillo.

Al parecer, la relación con la palabra y con los otros se muestra como una incomprensión absoluta entre el autista y los demás, parecen repelerse mutuamente.

A la frase: “Cómo matar el tiempo”, incomprensible para Khan al ser tomada en su sentido más real, su madre no brinda una interpretación. Más bien, le ofrece un acto como solución. Haciendo el gesto de matar moscas en el aire con las dos manos, alivia la angustia del niño ante la incomprensión de aquellas palabras, detrás de las cuales se esconde alguna demanda del Otro.

“Ningún médico supo explicarle por qué yo era como era, pero ella no tuvo la necesidad de saber; encontró la forma de llegar a conocerme, igual que tú, Mandira.” Conocerlo, sin pedirle que sea de algún modo, sin demandar que cumpla algún deseo que no es capaz de comprender…

En el contexto de las revueltas entre hindúes y musulmanes en 1983. Khan repite palabras escuchadas de una voz sin rostro: “Son unos malnacidos, habría que fusilarlos a todos, sin piedad, sin piedad”. Repite, sin enunciar.

Su madre, ofrece otra solución: (Dibuja) “Este eres tú y esta persona tiene un palo en la mano, y te está pegando.”

Risvan Khan: “Pegar es malo.”

Madre: “Este eres tú otra vez, Risvan, y esta persona tiene un caramelo, y te lo da.”

Risvan: “El caramelo es rico, eso es bueno.”

Madre: “Dime cuál de los dos es Hindú y cuál Musulmán.

Risvan: “Los dos son iguales.” (Mirando el dibujo)

Madre: “Exacto. Recuerda bien hijo: en este mundo sólo hay dos clases de personas: gente buena, que hace el bien, y gente mala, que hace el mal. No hay otra diferencia entre las personas. ¿Entiendes? ¿Qué has entendido?”

Risvan: “Gente buena y gente mala, no hay otra diferencia.”

“La lección que aprendí de mi madre no se enseñaba en ninguna escuela, al menos en la mía no se enseñaba.” (Se muestra a Khan cayendo al suelo, al ser empujado por un grupo de niños en la escuela). Luego de este hecho su madre, quien podía reconocer las habilidades del niño de unos 12 años para memorizar y arreglar cosas, lo envía como aprendiz de un “maestro sin trabajo”.

Tal vez, esta madre funciona para Khan como el Dr. Marek para Donna Williams: no califica lo que dice como sinsentido sino que, por el contrario, lo calma porque ocupa el lugar adecuado: el de un Otro atento, regulado, limitado y advertido…, que se apoya en sus demandas, lo escucha y se adapta a su ritmo.[1]

Luego de la muerte de su madre, Khan viaja a San Francisco para reencontrarse con su hermano.

“Antes de morir Ami (su madre) me hizo prometer que debía encontrar la felicidad al igual que Sakir, que viajaría a los EEUU”.

El amor de su madre le permite moverse por el mundo, tal como lo hace más tarde el amor de Mandira.

Por otro lado,“ser bueno” y “ser malo” son conceptos tomados en sentido imaginario, en el sentido de “hacer cosas buenas” y “hacer cosas malas”. Son palabras fuertemente asociadas a una imagen, y que permanecen enganchadas a esa imagen reconocible para este sujeto.

“Mi cuñada Jazira era de Brooklyn, Nueva York, era profesora de Psicología, así que Jazira fue la primera en descubrir qué me ocurría. Observó mi fobia a conocer nueva gente, nuevos sitios, al color amarillo, los sonidos estridentes, y definió el motivo de toda una vida siendo distinto en tres extrañas palabras: Síndrome de Aperger.”

Por su parte, este nuevo nombre no parece haber tenido otro uso, para este sujeto, que el de un pasaporte que le permitiera moverse más libremente por el mundo. Poniéndole otro límite a la demanda del Otro.

Su cuñada le proporciona una cámara de vídeo, para ver el mundo a través de ella: “Si miras por aquí será como si estuvieses viendo la tele y no te asustarás cuando estés en un sitio nuevo o una calle…”

Khan se presenta ante Mandira:“Mi nombre es Risvan Khan, puede que les parezca que soy un poco raro pero es porque padezco el Síndrome de Asperger. Que tenga el Síndrome de Asperger no significa que esté loco o… no, no, no, soy muy inteligente, muy listo, pero hay algunas cosas que no acabo de entender… No entiendo por qué la gente dice una cosa y piensa otra. Mi madre decía que sólo hay dos tipos de personas en el mundo, gente buena que hace el bien o gente mala, que hace el mal. Yo soy bueno, hago cosas buenas.”

Surge la pregunta, sobre cómo incluir a un sujeto autista en algún tipo de relación, de lazo social, y en la educación…

¿Cuánto deberían adaptarse los demás para incluir al sujeto autista en algún tipo de relación, y qué uso convendría hacer de las palabras? ¿Cómo regular la presencia de los otros para que el encuentro no sea intrusivo y aniquilador para el autista? Evitando representar todo aquello que le provoca angustia y de lo cual se defiende…

No sólo habla el autista, sino que también piensa… No hay vacío detrás de su silencio y de su sinsentido.

En este caso se podría decir que el “ser bueno y hacer cosas buenas” le sirvió para ponerse en relación con otros. Una bondad imitada, a la vez que reconocida por los demás.

Yo soy buen, hago cosas buenas”: “Mi nombre es Khan y no soy un terrorista.”

[1]    Maleval, Jean-Claude. El autista y su voz. Ed. Gredos Madrid, 2011. Pág. 237.

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